Aktualisierung I

„Erlotinib“ (Tarceva (R))

S. 54, letzter Absatz

Ergänzung zur „Kombination mit Erlotinib, einem Thyroxin-Kinase-Inhibitor (Tarceva (R))

Die Kombination von Gemzar + Erlotinib ist seit 2007 zugelassen zur Primärtherapie des metastasierten Pankreaskarzinoms. Sie ist entsprechend auch in der S3-Leitlinie aus dem Jahre 2007 aufgeführt und empfohlen. Die Empfehlung basiert nicht so sehr auf der Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit um 14 Tage, sondern auf einer Subgruppenanalyse, die gezeigt hat, dass eine Behandlung mit dieser Kombination die Überlebenszeit signifikant für die Untergruppen mit Entwicklung einer deutlichen Rash-Symptomatik verlängert. Die Rash-Symptomatik ist eine Hautveränderung, die unter der Behandlung mit Erlotinib in unterschiedlichem Maße (Rash Grad 1-3), sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Ausdehnung, auftreten kann. Diese Rash-Symptomatik wird vom Patienten in der Regel „gern“ in Kauf genommen, wenn der Patient weiß, dass eine Rash-Symptomatik gleichzeitig auf eine günstige Wirkung auf das Tumorleiden hoffen lässt, und dass sie sich in der Regel effektiv durch äußere Anwendung von Lotionen, Salben, Tinkturen eventuell in Kombination mit Tabletten behandeln lässt. Eigene Erfahrungen haben allerdings gezeigt, dass eine gute Wirkung auf das Tumorleiden in einzelnen Fällen auch ohne Auftreten einer Rash-Symptomatik erzielt werden kann, andererseits dass das Auftreten auch einer schweren Rash-Symptomatik in Einzelfällen einen Tumor-Progress nicht stoppen kann. Die Kontrolle des Tumorleidens unter einer Therapie mit Gemzar + Erlotinib sollte daher wie bisher auf dem klinischen Verlauf, der regelmäßigen Bestimmung der Tumormarker CA 19-9 und/oder CEA und sodann den bildgebenden Verfahren CT/MRT basieren. Damit kann und sollte unseres Erachtens die Behandlung des Symptoms Rash bereits kurz nach Erkennen desselben zügig und effektiv beginnen. Eigene Ergebnisse zeigen darüber hinaus, dass die Kombination von Gemzar + Erlotinib auch zum Beispiel als Zweit-Linien-Therapie ein Pankreaskarzinomleiden günstig beeinflussen kann.

„FOLFIRINOX“

S. 51, letzter Absatz

Ergänzung zum Passus: „… Es gibt heute mehrere Zytostatika, die allein oder in Kombinationzum Einsatz können können…“

Im Gegensatz zur S3-Leitlinie aus den Jahren 2002 und 2004 sind Oxaliplatin und Irinotecan in der S3-Leitlinie aus dem Jahre 2007 unter dem Abschnitt Chemotherapie des Pankreaskarzinoms aufgeführt: a) Das Oxaliplatin in Kombination mit Gemcitabine in der Erst-Linien-Therapie als Alternative zur Gemcitabine-Monotherapie, wenn es sinnvoll/ notwendig erscheint, bei Patienten in noch gutem Allgemeinzustand möglichst schnell ein gutes Ansprechen des Tumorleidens zu erreichen. b) Das Oxaliplatin in Kombination mit Gemcitabine oder mit 5-FU ebenso wie das Irinotecan als Möglichkeit einer Zweit-Linien-Therapie des Pankreaskarzinoms. Diese Empfehlung kommt dem eigenen Vorgehen seit gut 10 Jahren näher. Unter dem Konzept einer effizienz orientierten sequenziellen Poly-Chemotherapie (EOSPC) behandeln wir Patienten mit einem Pankreaskarzinom mit den Substanzen Gemcitabine, Oxaliplatin, 5-FU/FA, Mitomycin-C, Irinotecan sowie in Einzelfällen auch Docetaxel in Form einer Mono-und/oder Polychemotherapie, weil bereits unsere ersten Ergebnisse dafür sprachen, dass die Überlebenszeit dieser Patienten durch einen sequenziellen Einsatz verschiedener Chemotherapie-Schemata mit der Zahl der wirksamen Schemata signifikant ansteigt.

Für den Einsatz von Oxaliplatin und Irinotecan in der Chemotherapie des Pankreas-karzinoms spricht auch eine neue Therapiestudie, die gezeigt hat, dass eine Kombinationsbehandlung mit 5 FU/FA+Oxaliplatin+Irinotecan derzeitig die höchste Ansprechrate einer Ein-Linien-Therapie des Pankreaskarzinoms zeigt und auch die Überlebenszeit dieser Patienten gegenüber einer Monotherapie mit Gemcitabine signifikant verlängert. Dieses Schema (FOLFIRINOX) wird zur Zeit weit verbreitet als Erst-Linien-Therapie eingesetzt, obwohl es bisher nicht in S3-Leitlinien aufgenommen wurde/aufgeführt ist. Die Frage, ob die Kombination von 5 FU/FA+ Oxaliplatin+ Irinotecan die Überlebenszeit dieser Patienten auch gegenüber einem sequenziellen Einsatz dieser Substanzen verlängert, ist zur Zeit nicht untersucht.

„Fettlösliche Vitamine“

S. 113/114, letzter Absatz/erster Absatz

Ergänzung/Korrektur zum Thema fettlösliche Vitamine: „Sind derartige Vitaminmangel-zustände zu erwarten und/oder erkannt….“

Über Jahrzehnte galt die intramuskuläre Applikation sogenannter ADEK-Präparate (früher ADEK-Falk®) als Standard einer Prophylaxe beziehungsweise Behandlung von Mangelzuständen an fettlöslichen Vitaminen im Rahmen von Erkrankungen oder nach Operationen der Bauchspeicheldrüse. Heute wissen wir aus eigenen Untersuchungen der letzten 3 Jahre, dass auch regelmäßige Applikationen von käuflichen ADEK-Präparationen die Serumsspiegel von Vitamin-D zumindest in vielen Fällen nicht in den Normalbereich anheben. Im Gegensatz dazu hebt die Einnahme von Vitamin-D-Präparaten mit der Nahrung die Vitamin D Spiegel in den Normalbereich an, wenn eine eventuelle exkretorische Pankreasinsuffizienz effektiv mit Enzym-Präparaten behandelt wird und die Patienten gleichzeitig von einer Ernährungstherapeutin adäquat beraten/geführt werden – und wenn die Vitamin D Dosierung dem jeweiligen individuellen Bedarf eines Patienten angepasst wird. Gleiches dürfte auch für das Vitamin A gelten. Diesbezügliche Untersuchungen führen wir zur Zeit durch. Allerdings zeigten Blutanalysen an über 100 Patienten, dass ein Mangel an Vitamin D bei Pankreaspatienten oder nach Pankreasoperationen weit im Vordergrund steht. Einem eventuellen Mangel an den Vitaminen A, E und K scheint heute wenn überhaupt nur eine untergeordnete Bedeutung zuzukommen.

Für die Prophylaxe oder Behandlung eines Mangels an fettlöslichen Vitaminen bei Patienten mit Pankreaserkrankungen beziehungsweise nach Pankreasoperationen sollte damit heutzutage einer Ergänzung der Nahrungsaufnahme der Vorzug gegeben werden.

S. 194/195, letzter Absatz

Ergänzung/Korrektur zum Thema „…subkutane venöse Portsysteme…“

Es bleibt zu ergänzen, daß

– Ports auch im Bereich der Ellenbeuge, meist links, eingesetzt werden können,

– es auch sog. Doppelports gibt, mit 2 getrennten Portkammern und einem doppelläufigen Katheter, so daß auch primär inkompatible Infusionen zur gleichen Zeit erfolgen können,

– seit einiger Zeit auch sog. Hochdruck-Ports eingesetzt werden können, zur Applikation z.B. von Kontrastmitteln für Untersuchungen mittels CT/MRT (spezielle Hochdruck-Portpunktionsnadeln erforderlich).

S. 204, Ende des 2. Absatzes

Ergänzung zum Thema „….mit sogenanntem niedermolekularen Heparin…“

Kürzlich wurden orale Antikoagulantien (z.B. der direkte Faktor Xa Hemmstoff Rivaroxaban) eingeführt, die anstelle des subkutan zu injizierenden Heparins als Thromboseprophylaxe nach Knie- und Hüftoperationen bisher zugelassen sind. Weitere Zulassungen bleiben abzuwarten.

S.

Ergänzung zum Thema „….Anämie …“

Im Falle eines ursächlichen/zusätzlichen Eisenmangels können heute durch neuartige Formulierungen (z.B. Eisen(III) – hydroxid – Polymaltose-Komplex) im Gegenstz zu herkömmlichen Präparaten auch höhere Dosierungen in kurzer Zeit (z.B. bis zu 1000mg innerhalb von 15 Minuten) verabreicht werden, mit nachfolgender langer Anhebung und Stabilisierung des Hb-Wertes.